복지대상자 [  □ 해산급여     □ 장제급여      ]  지원 신청서

처리기간4일

신청인

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

급여

대상자와의 관계

주소

(시설소재지)

전화번호

휴대전화

전자우편

지급계좌

금융기관명

예금주

계좌번호

해산자

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

(시설소재지)

해산(예정)일

년 월 일

해산원인

□ 출 산 □ 사 산

해산인원

( ) 명

사망자

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

(시설소재지)

사망일

년 월 일

사망원인

통지방법

□ 전자우편(E-mail) □ 문자메세지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타(                            )

복지대상자로서 해산급여 또는 장제급여를 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

특별자치시장.특별자치도지사.시장.군수.구청장 귀하

구비서류

해산급여 신청자

- 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음)

- 사산시는 의사,한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서

2. 장제급여 신청자

- 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서(주민등록상 사망신고가 되어있으면 구비서류 없음)

- 장례식장 영수증(상세영수증)

- 통장사본