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◈ 기초생활수급자 장제급여 신청양식 ◈

하늘정원장례식장 2019.11.04 09:25 조회 882

 

 

   



복지대상자 [  □ 해산급여     □ 장제급여      ]  지원 신청서

처리기간4

신청인

성명

 

주민등록번호

(외국인등록번호)

 

급여

대상자와의 관계

 

주소

(시설소재지)

 

전화번호

 

휴대전화

 

전자우편

 

지급계좌

금융기관명

 

예금주

 

계좌번호

 

해산자

성명

 

주민등록번호

(외국인등록번호)

 

주소

(시설소재지)

 

해산(예정)

년 월 일

해산원인

출 산 사 산

해산인원

( )

사망자

성명

 

주민등록번호

(외국인등록번호)

 

주소

(시설소재지)

 

사망일

년 월 일

사망원인

 

통지방법

전자우편(E-mail) 문자메세지서비스(SMS) 서면 기타(                            )

복지대상자로서 해산급여 또는 장제급여를 위와 같이 신청합니다.

 

년 월 일

 

신청인 (서명 또는 인)

특별자치시장.특별자치도지사.시장.군수.구청장 귀하

구비서류

해산급여 신청자

- 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음)

- 사산시는 의사,한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서

2. 장제급여 신청자

- 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서(주민등록상 사망신고가 되어있으면 구비서류 없음)

- 장례식장 영수증(상세영수증)

- 통장사본


 

해산,장제급여 지원신청으로 출생,사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생.사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않 도록 반드시 출생.사망신고를 해주시기 바랍니다.

 

보건소에서 시행하는 산모신생아도우미(바우처) 서비스와 기초생활보장사업 해산급여는 중복신청이 불가합니다.